局所麻酔の方法、効果、摘容量などについて

歯科診療の現場では麻酔が頻繁に行われています。

痛みをとる方法

• 浸潤麻酔法…麻酔薬を打った部分だけ痛みがなくなります。
• 伝達麻酔法…打った部分よりも末梢側の痛みや麻痺がすべてとれます。

意識レベルを下げる方法

・精神鎮静法(意識は残したまま歯科治療を受けやすくする方法)。不安や嘔吐反射の強い患者、全身疾患のある患者などに適応。

★今回はその中でも最も多く用いられる浸潤麻酔についてのトピックスです★

まず注射に先立ち表面麻酔を行います。

抜歯や歯冠形成時に麻痺すべき神経は歯髄です。歯髄神経は根尖孔よりでて上顎は上歯槽神経へ、下顎は下顎神経へ合流します。

抜歯や歯冠形成時の麻酔には、通常は浸潤麻酔を用いることで事足ります。浸潤麻酔部位には、歯肉部、根尖部、歯根膜部などが選ばれます。複数歯の抜歯や、浸潤麻酔のみで不十分なときは伝達麻酔が用いられます。

上顎は皮質骨が薄く、多孔質、頬側の根尖部の骨は骨表面に位置することが多いです。よって、容易に麻酔薬が骨に浸潤、浸透して根尖部に達し、歯髄の麻痺が得られます。

上顎小臼歯、大臼歯部口蓋根は、頬側からの麻酔薬が比較的容易に浸透して麻痺が期待されます。しかし、麻痺に時間を要したり、不完全な場合には口蓋側への麻酔も必要となります。 

一方、下顎は皮質骨が厚く、表面の骨小孔が少なく、前歯以外は根尖が表層から離れています。従って、犬歯、小臼歯、大臼歯に移行するにつれて浸潤麻酔のみでは麻痺は期待が乏しいです。

(1)特に下顎臼歯部への浸潤麻酔は骨が緻密であり麻酔薬が浸潤しにくい

(2)化膿性の炎症がありｐｈが低下している場合

(3)多量の飲酒歴

ほとんどありません。むしろ持続的な歯痛や感染源を放置するほうが問題です。

次に、極まれですが局所麻酔によって起こる全身的偶発症について述べておきます。

1. 神経性ショック(疼痛性ショック)
2. 過換気症候群
3. 局所麻酔中毒
4. アナフィラキシショック
5. メトヘモグロビン血症
6. エピネフリン過敏症

局所麻酔に関連する全身的偶発症の過半数は神経性(疼痛ショック)だそうです

歯科治療に対する不安･恐怖心、緊張などの精神的ストレスや痛み刺激により迷走神経緊張状態となり起こります。

顔面蒼白、曝気、嘔吐、冷汗、意識障害、血圧低下、徐脈

ただちに歯科治療を中止し、バイタルサインをチェック

(1)水平位とし、両下肢を挙上する。(ショック体位)

(2)酸素吸入を行う。

症状の改善が見られない場合には、

(3)静脈路の確保と輸液

(4)硫酸アトロピンの静脈内投与

原因は様々であるが、その症状および経過には共通点が多いです。

1･循環障害が軽度な場合

循環調節メカニズムの代償作用によって、心拍出量、血圧は正常範囲に戻る

2・循環不全が長引くと

障害が高度になり、循環調節機構による代償作用が限界に達し、心拍出量、血圧が回復しなくなり、循環系の病態が悪循環に陥る。

3・最終的に

細胞の酸素欠乏の結果、機能的・器質的障害が現れ、治療に反応せず死に至る不可逆性ショックに陥る。

局所麻酔中毒に関しては、以下の２つのタイプがあります。

1. 局所麻酔薬過量投与による血中濃度上昇：遅延型
2. 血管内誤注入による血中濃度急上昇：即時型

局所麻酔中毒はアナフィラキシーショックなどとはまったく異なる現象です。アレルギーは投与量に関係なく発現するが、一般的に局所麻酔中毒は過剰投与が原因となる。しかしながら、局所麻酔を血管内に誤注入した場合は、局所麻酔薬の血中濃度が急激に上昇するため、少量の麻酔薬でも発現することがありますので、２つのタイプがあります。

1)初期　中枢神経刺激症状(延髄及び皮質の刺激)

　　　　 頭痛興奮多弁顔面紅潮、不安感、悪心、嘔吐、脈拍数増加頻脈、血圧上昇

(2)中期　中枢神経刺激症状(延髄の刺激、皮質の抑制)間代性のけいれん

(3)末期　中枢神経抑制症状(延髄及び皮質の抑制)①血圧低下、脈拍数減少、呼吸抑制、チアノーゼ、意識消失、心停止

1. 気道確保
2. 酸素吸入(呼吸抑制があれば人工呼吸)
3. 静脈路確保(薬剤投与のため)
4. けいれんが起こったら→抗けいれん薬(ジアゼパム静注)
5. 咬傷防ぐためバイトブロックやガーゼをかませる
6. エピネフリンを添加する伝達麻酔法を使用する(薬液量すくなくてすむ)
7. 薬液の注入はゆっくり行う(血中濃度急上昇を防ぐため)
8. 薬液注入前に吸引テストを行う。(血管内誤注入を防ぐため)